I oktober förra året störtdök ett Lion Air-plan i havet utanför Indonesien. I mars i år gjorde ett Ethiopian Airlines-plan samma störtdykning rakt ner i den torra marken utanför Addis Abeba. Totalt 346 personer omkom. Sedan dess står därför alla Boeingplan av modellen 737 Max på marken med flygförbud.

Orsaken stavas MCAS – ett automatiskt manövreringssystem som Boeing utvecklat till sin nya Max-generation av flygplan. MCAS är i sin tur en produkt av affärsmässigt förvridna incitament, en korrupt internkultur och en på samma gång tungrodd och svag byråkrati.

Boeings ursprungliga 737-plan utvecklades på sent 50-tal. De tester och certifieringar som varje flygplansmodell genomgår för att få flyga är många, svåra och dyra. För att sänka dessa kostnader valde Boeing vid varje av sina tre introduktioner av en ny 737-generation att uppdatera 60-talsmodellen snarare än att bygga ett nytt plan.

Max-generationen såldes som ett bränsleeffektivt alternativ. För det behövdes större motorer som satt längre fram på vingen. Det fungerade först inte då de tidigare generationerna var lägre än brukligt för att kunna lastas och servas från marken vilket tilltalar kunder i fattigare länder med sämre flygplatsinfrastruktur.

Boeing löste den nya motorplaceringen vilket ändrade Max-planens aerodynamik. Normalt sett ska plan flyga med en så kallad anfallsvinkel på 2-3 grader, alltså skillnaden i vinkel mellan planets rörelseriktning i förhållande till den omgivande luften. I vissa situationer tangerade planets attackvinkel gränsen för att stalla – alltså tappa lyftkraften. Då skapades MCAS.

Systemet tryckte automatiskt ned planets nos när attackvinkeln blev för hög. Konstruktionen av MCAS skulle göra så att Max-planen betedde sig som tidigare generationer. Då behövs inte ny dyr simulatorträning för piloterna vilket är billigare för Boeings kunder. Om de känt till det.

Varken piloter eller flygbolag informerades om MCAS. Amerikanska luftfartsmyndigheten FAA inspekterade Max-planet och MCAS utifrån Boeings egna uppgifter att systemet aktiverades vid höga hastigheter. Sedan uppdaterade Boeing kraften i MCAS fyra gånger om, och programmerade det att gå igång i fler situationer i låga hastigheter vilket undvek nya granskningar enligt FAA:s regelverk.

MCAS bygger på en sensor. Ingenjörerna ville ha minst två för säkerhets skull. Nej, sa bolagets ledning. Förändringen skulle kräva nya dyra inspektioner av FAA. Det vore som att självkörande bilar bara fick använda ett enda gps-system för att Transportstyrelsen godkänt det i gamla modeller.

En tillsynsmyndighet som låter sina granskningsobjekt sköta sig själva. Ett bolag som kör över sina anställda. Och flygbolag som till varje pris vill sänka sina kostnader. En perfekt storm. Hur kan den amerikanska flygplansindustrin ha tillåtits flyga under radarn?